WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ SYSTEMU ZARZĄDZANIA

Szanowni Państwo, w celu oceny kosztów procesu certyfikacji niezbędne są informacje o Państwa firmie. Na podstawie wypełnionego „Wniosku o certyfikację systemu zarządzania” przedstawiona zostanie Państwu oferta certyfikacji. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, jak również nie jest pobierana żadna opłata z tym związana. Informacje zawarte we wniosku traktowane są jako poufne.

Prosimy wniosek przesłać na adres:

Polski Rejestr Statków S.A.

Biuro Certyfikacji Systemów Zarządzania

80-416 Gdańsk

Al. Gen. Józefa Hallera 126,

lub faxem: (058) 341 77 69, lub e-mail: dc@prs.pl, internet: www.prs.pl

Wyrażamy zgodę na spełnienie wymagań certyfikacyjnych oraz dostarczenie informacji niezbędnych do oceny systemu zarządzania.

1.	DANE ORGANIZACJI
Nazwa:
Adres siedziby (fizyczny) :
Adres do fakturowania (prawny):
Adres do korespondencji:
NIP:	KRS:
tel.:	fax:	e-mail:	internet:
Prezes/Dyrektor:
Osoba odpowiedzialna za system:

Stanowisko:	tel.:	fax:	e-mail:
2.	NORMA:

Proszę wybrać normę/normy na zgodność, z którą/którymi zamierzacie Państwo certyfikować swoją Organizację.
( PN-EN ISO 9001:2009 (ISO 9001:2008) ( PN-EN ISO 14001:2005 (ISO 14001:2004)

( EMAS ( PN-N-18001:2004	( PN-EN ISO 22000:2006 ( ISO/TS 16949:2009

( PN-EN ISO 27001: 2007	( PN-EN ISO 3834-2,3,4 ( SPZK ( inne ..........................................
3.	DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA:
Całkowita liczba pracowników:
Liczba pracowników w obszarze objętym systemem:
Liczba zmian:
Liczba pracowników pracujących na pierwszą zmianę:
4.	DANE DOTYCZĄCE ODDZIAŁÓW (bez centrali):
Liczba oddziałów:
Lokalizacja oddziałów/ liczba pracowników w każdym z oddziałów:
ZAKRES CERTYFIKACJI/WERYFIKACJI EMAS:

Zakres będzie stanowił wytyczną do określania zakresu Certyfikatu Systemu Zarządzania.

* dla PN-EN ISO 22000:2006 należy uwzględnić kod kategorii, kategorię i sektor jak w p. 9
6.	WYŁĄCZENIA DOTYCZĄCE PN-EN ISO 9001:2009 (ISO 9001:2008) wg p. 1.2 normy:

PROCESY ZIDENTYFIKOWANE W ORGANIZACJI (podać nazwę i rodzaj procesu)

PROCESY TECHNOLOGICZNE/ILOŚĆ PLANÓW HACCP (PN-EN ISO 22000:2006)	(G) - główny (P) ‑ pomocniczy

8.	PROSZĘ ZAZNACZYĆ BRANŻĘ ZGODNĄ Z PROFILEM DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI:
1.	Rolnictwo, rybołówstwo (01,02,03)*	16.	Beton, cement, wapno, gips itp. (23.5, 23.6)	29.	Handel hurtowy i detaliczny; naprawy pojazdów mechanicznych, motocykli, wyrobów do użytku osobistego i domowego (45,46,47,95.2)
2.	Górnictwo i kopalnictwo (05,06,07,08,09)	17.	Metale i wyroby metalowe (24 bez 24.46, 25 bez 25.4, 33.11)	30.	Hotele i restauracje (55,56)
3.	Produkty żywnościowe, napoje, wyroby tytoniowe (10,11,12)	18.	Maszyny i osprzęt do nich (25.4, 28, 30.4, 33.12, 33.2)	31.	Transport, przechowalnictwo, łączność (49,50,51,52,53,61)
4.	Tekstylia i wyroby tekstylne (13,14)	19.	Urządzenia elektryczne i optyczne (26,27,33.13,33.14, 95.1)	32.	Pośrednictwo finansowe, nieruchomości ; wynajem (64,65,66,68, 77)
5.	Skóry i wyroby skórzane (15)	20.	Przemysł stoczniowy (30.1, 33.15)	33.	Technika informatyczna (58.2, 62, 63.1)
6.	Drewno i jego przetwory (16)	22.	Inne urządzenia transportowe (29, 30.2, 30.9, 33.17)	34.	Usługi inżynierskie (71,72,74 bez 74.3)
7.	Miazga, papier i wyroby papiernicze (17)	23.	Produkcja nie sklasyfikowana gdzie indziej (31,32,33.19)	35.	Inne usługi (69,70,73,74.3,78,80,81,82)
9. Drukarnie (18)	24.	Recykling (38.3)	36.	Administracja publiczna (84)
10.	Produkcja koksu i produktów rafinacji ropy naftowej (19)	25.	Dostawy energii elektrycznej (35.1)	37.	Szkolnictwo (85)
12.	Chemikalia, produkty chemiczne, włókna sztuczne (20 bez 20.13)	26.	Dostawy gazu (35.2)	38.	Zdrowie i opieka społeczna (75,86,87,88)
14.	Wyroby z gumy i plastyku (22)	27.	Dostawy wody (35.3, 36)	39.	Inne służby socjalne (37,38.1,38.2,39,59.1,60,63.9,79,9091,92,93,
94,96)
15.	Niemetaliczne produkty organiczne (23 bez 23.5 i 23.6)	28.	Budownictwo (41,42,43)
*	w nawiasach podano kody Polskiej Klasyfikacji Działalności

9.	PROSZĘ ZAZNACZYĆ BRANŻĘ ZGODNĄ Z PROFILEM DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI: (dotyczy certyfikacji wg PN-EN ISO 22000:2006)
Kod kategorii	Kategoria	Sektor
A	Gospodarka rolna 1 (produkcja zwierzęca)	Hodowla zwierząt; hodowla ryb; produkcja jaj; produkcja mleka
B	Gospodarka rolna 2 (produkcja roślinna)	Owoce; warzywa; zboża; przyprawy
C	Przetwórstwo 1 (łatwo psujące się wyroby pochodzenia zwierzęcego łącznie z wszelką działalnością po hodowli, np. ubojem)	Mięso, drób; jaja; wyroby mleczarski; wyroby rybne
D	Przetwórstwo 2 (łatwo psujące się wyroby pochodzenia roślinnego)	Surowe owoce i świeże soki z owoców; owoce konserwowane; surowe warzywa; warzywa konserwowane
E	Przetwórstwo 3 (wyroby trwałe w temperaturze otoczenia)	Wyroby utrwalane w opakowaniach jednostkowych; suchary; przekąski; olej; woda do picia; napoje; makaron; mąka; cukier; sól
F	Produkcja pasz	Pasze dla zwierząt; pasze dla ryb
G	Katering	Hotele, restauracje
H	Dystrybucja	Punkty sprzedaży; sklepy; hurtownie
I	Usługi	Zaopatrzenie w wodę; utrzymanie czystości; zagospodarowanie ścieków; zagospodarowanie odpadów; opracowywanie wyrobu, procesu i wyposażenie; usługi weterynaryjne
J	Transport i przechowywanie	Transport i przechowywanie
L	Produkcja środków (bio)chemicznych	Substancje dodatkowe do żywności; witaminy; pestycydy; nawozy; leki; środki czyszczące; hodowle biologiczne
M	Produkcja materiałów opakowaniowych	Materiały opakowaniowe

10.	PROSZĘ ZAZNACZYĆ CHARAKTERYSTYCZNE CZYNNIKI DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI:
Certyfikacja zintegrowanego systemu zarządzania
Skomplikowana logistyka obejmująca więcej niż jeden budynek lub lokalizację, w których prowadzona jest działalność
Personel mówiący kilkoma językami i konieczność korzystania z tłumacza
Duży teren w stosunku do liczby pracowników
Duża liczba przepisów regulujących działalność organizacji
Systemy obejmujące bardzo skomplikowane procesy lub stosunkowo dużą liczbę nietypowych czynności
Produkcja wyrobów sezonowych (dotyczy PN-EN ISO 22000:2006)
Procesy zlecane na zewnątrz (dotyczy PN-EN ISO 22000:2006)
Większa wrażliwość w odbiorze środowiska w porównaniu z typowymi sektorami przemysłu
Pośrednie aspekty wymagające zwiększenia czasu auditu (np. relacje z siedzibą główną lub lokalnymi władzami)
Dodatkowe/nadzwyczajne aspekty środowiska dla sektora
Dodatkowe/nadzwyczajne pozwolenia/przepisy ustawodawcze dla sektora
Niedojrzałość systemu zarządzania
Procesy z zastosowaniem kombinacji sprzętu, oprogramowania, technologii i usług
Organizacja nie jest odpowiedzialna za projektowanie i/lub nie ma w zakresie innych elementów normy odniesienia
Brak lub niskie ryzyko związane z wyrobem/procesem technologicznym
Wcześniejsza znajomość systemu organizacji (np. już certyfikowanego wg innej normy przez PRS)
Bardzo mały teren w stosunku do liczby pracowników (np. tylko kompleks biurowy)
Stopień przygotowania organizacji do certyfikacji (np. już certyfikowana lub uznana przez inną trzecią stronę)
Procesy związane z jedną główną działalnością (np. tylko serwis)
Dojrzałość systemu zarządzania
Wysoki procent zatrudnionych wykonujących te same proste zadania
Identyczne formy działalności na wszystkich zmianach z odpowiednimi dowodami o równorzędnej skuteczności na wszystkich zmianach na podstawie dotychczasowych auditów (audity wewnętrzne i audity jednostki certyfikującej
Organizacja korzysta z usług podwykonawców (szczególnie dla organizacji jednoosobowych)

11.	PROSZĘ ZAZNACZYĆ CHARAKTERYSTYCZNE CZYNNIKI DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI: (dotyczy weryfikacji EMAS)
Wdrożony system zarządzania środowiskowego
Certyfikowany system zarządzania środowiskowego
Określono aspekty środowiskowe pod kątem aspektów bezpośrednich i pośrednich
Opracowano deklarację środowiskową
Rejestrowana organizacja nie wykracza poza granice jednego kraju członkowskiego UE

12.	GOTOWOŚĆ DO CERTYFIKACJI:

(proszę podać przewidywaną datę auditu)

13.	POSIADANE CERTYFIKATY/UZNANIA:

(organizacja wydająca oraz nazwa i nr dokumentu)

14.	OPRACOWANIE I WDROŻENIE SYSTEMU ZARZĄDZANIA:
( siłami własnymi	( firma konsultingowa (nazwa firmy)

( konsultant (nazwisko)

15.	Z JAKIEGO ŹRÓDŁA DOWIEDZIELIŚCIE SIĘ PAŃSTWO O BIURZE CERTYFIKACJI PRS S.A.:
( Szkolenia	( Kontakty indywidualne	( Reklama w prasie	( Materiały reklamowe

( Internet	( Konferencje, targi	( Firma doradcza	( Inne

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002 r. Nr 101poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie, przechowywanie, przetwarzanie, przekazywanie, udostępnianie oraz analizę powyższych danych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji prowadzonego przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku, z zastrzeżeniem uregulowań ww. ustawy. Dane te podaję dobrowolnie, z prawem do wglądu oraz ich poprawiania.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej:
Stanowisko:
Data:
Podpis:

Przegląd wniosku:

(wypełnia PRS S.A.)

Organizacja dostarczyła wystarczające informacje do opracowania oferty
Organizacja zapoznała się z wymaganiami certyfikacyjnymi
Rozwiązano ewentualne kwestie pomiędzy Organizacją a Biurem Certyfikacji Systemów Zarządzania
Biuro Certyfikacji Systemów Zarządzania posiada kompetencje i możliwości przeprowadzenia certyfikacji
Wzięto pod uwagę zakres certyfikacji, o którą ubiega się Organizacja, lokalizację/lokalizacje działalności, czas potrzebny do zakończenia auditu oraz inne elementy związane z procesem certyfikacji (język, warunki bezpieczeństwa, zagrożenia dla bezstronności)
Etap 1: ........... osobodni
Etap 2: ........... osobodni
Etap 1 auditu certyfikacyjnego w siedzibie organizacji	( Tak	( Nie
Uzgodniono termin auditu certyfikacyjnego
Powołanie zespołu auditorów/ekspertów dla danej branży
Osoby podejmujące decyzję o certyfikacji

Osoba dokonująca przeglądu wniosku:
Imię i nazwisko	Podpis	Data
Osoba weryfikująca wniosek:
Imię i nazwisko	Podpis	Data

BIURO CERTYFIKACJI SYSTEMÓW ZARZĄDZANIA	Form. SC–1 1.05.2011
Str.1/4

Szanowni Państwo, w celu oceny kosztów procesu certyfikacji niezbędne są informacje o Państwa firmie

Biuro Certyfikacji

2011-11-26

jj

Polski Rejestr Statków S.A.