WNIOSEK O AUDYT
PRZEDSIĘBIORCY PROWADZĄCEGO ZAKŁAD PRZETWARZANIA

Szanowni Państwo, prosimy o przesłanie poniższych informacji w celu sporządzenia oferty możliwie najlepiej spełniającej Państwa oczekiwania. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, jak również nie jest pobierana żadna opłata z tym związana. Informacje zawarte we wniosku traktowane są jako poufne.

1.	DANE PRZEDSIĘBIORCY
Nazwa (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
Adres siedziby (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
Adres do korespondencji:
Liczba pracowników przetwarzających ZSEiE:
NIP:	KRS:	BDO:	REGON:
Tel.:	Fax:	Email:	WWW:
Osoba upoważniona do kontaktów ze strony Przedsiębiorcy:

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktów z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.
Imię i nazwisko:	Stanowisko:	Tel.:	Email:

2.	Ilość prowadzonych przez Przedsiębiorcę zakładów przetwarzania zużytego sprzętu
Zgodnie z przepisami prawnymi obowiązkowi audytu podlega każdy zakład przetwarzania. W związku z tym prosimy o wypełnienie Tabeli 3 osobno dla każdego zakładu przetwarzania.

3.	Informacje o zakładzie przetwarzania (tabelę 3 wypełnić osobno dla każdego zakładu przetwarzania)
Nazwa zakładu
Dokładny adres
Posiadane zezwolenia /pozwolenia*

* skany posiadanych decyzji proszę dołączyć do wniosku	Art. 41 ust. 1 ustawy o odpadach:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

Art. 181 ust. 1 ustawy – Prawo ochrony środowiska:

pozwolenie zintegrowane,

pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

pozwolenie na wytwarzanie odpadów
Rodzaj przetwarzanego ZSEiE	Przetwarzane grupy sprzętu zgodnie z posiadaną decyzją w zakresie gospodarki odpadami lub złożonym wnioskiem o zmianę decyzji:

1. Sprzęt działający na zasadzie wymiany temperatury

2. Ekrany, monitory i sprzęt zawierający ekrany o powierzchni większej niż 100 cm3

3. Lampy.

4. Sprzęt wielkogabarytowy, którego którykolwiek z zewnętrznych wymiarów przekracza 50 cm
(nie obejmuje sprzętu ujętego w grupach sprzętu 1-3)

5. Sprzęt małogabarytowy, którego żaden z zewnętrznych wymiarów nie przekracza 50 cm
(nie obejmuje sprzętu ujętego w grupach sprzętu 1-3 i 6)

6. Małogabarytowy sprzęt informatyczny i telekomunikacyjny, którego żaden z zewnętrznych wymiarów nie przekracza 50 cm
Stosowane technologie	Rodzaje i ilości instalacji do przetwarzania ZSEiE:

instalacja do przetwarzania urządzeń chłodniczych – ilość:

instalacja do przetwarzania monitorów CRT/LCD – ilość:

instalacja do przetwarzania lamp – ilość:

instalacja (demontaż ręczny) do przetwarzania sprzętu wielkogabarytowego – ilość:

instalacja (demontaż ręczny) do przetwarzania sprzętu małogabarytowego – ilość:

instalacja (demontaż ręczny) do przetwarzania sprzętu małogabarytowego informatycznego
lub telekomunikacyjnego – ilość:
Informacje o masie przetwarzanego ZSEiE w zakładzie przetwarzania – proszę wypełnić na podstawie danych z ostatniego zakończonego roku kalendarzowego:
Grupa	Opis	Roczna masa przetworzonego ZSEiE [Mg/rok]
1	Sprzęt działający na zasadzie wymiany temperatury
2	Ekrany, monitory i sprzęt zawierający ekrany o powierzchni większej niż 100 cm3
3	Lampy
4	Sprzęt wielkogabarytowy, którego którykolwiek z zewnętrznych wymiarów przekracza 50 cm
(nie obejmuje sprzętu ujętego w grupach sprzętu 1-3)
5	Sprzęt małogabarytowy, którego żaden z zewnętrznych wymiarów nie przekracza 50 cm
(nie obejmuje sprzętu ujętego w grupach sprzętu 1-3 i 6)
6	Małogabarytowy sprzęt informatyczny i telekomunikacyjny, którego żaden z zewnętrznych wymiarów nie przekracza 50 cm
Razem
Łączna maksymalna masa zużytego sprzętu możliwa do przetworzenia na podstawie decyzji [Mg/rok]
Łączna masa odpadów powstałych z przetworzonego zużytego sprzętu [Mg/rok]
Liczba podmiotów, które przekazują ZSEiE do zakładu
Liczba podmiotów, którym zakład przekazuje frakcje powstałe z przetworzonego ZSEiE
Informacje o dokumentach – proszę wypełnić na podstawie danych z ostatniego zakończonego roku kalendarzowego (dane roczne) lub jednego z ostatnich okresów miesięcznych (dane miesięczne):
Dane roczne	Ilość wydanych zaświadczeń o zużytym sprzęcie
Ilość posiadanych zaświadczeń potwierdzających recykling
Ilość posiadanych zaświadczeń potwierdzających inny niż recykling sposób odzysku
Dane miesięczne – ZSEiE przyjęty przez zakład przetwarzania	Miesięczna ilość KPO
Miesięczna ilość kwitów wagowych
Miesięczna ilość faktur
Dane miesięczne – odpady powstałe po demontażu ZSEiE	Miesięczna ilość KPO
Miesięczna ilość kwitów wagowych
Miesięczna ilość faktur
Czy zakład prowadzi elektroniczną bazę danych otrzymywanych i wystawianych dokumentów?	Tak Nie

4.	Deklaracje Organizacji, dotyczące wykonania audytu
Wyjaśnienie: Zgodnie z posiadaną przez PRS S.A. interpretacją Ministerstwa Środowiska audytor może przeprowadzić audyt na próbie dokumentów tylko w przypadku, gdy nie spowoduje to zaburzenia wyników audytu, możliwe jest też wykonanie audytów cząstkowych pod warunkiem dokończenia czynności audytowych po zakończonym roku kalendarzowym, którego dotyczy audyt. Poniższe deklaracje są dobrowolne, jednak pozwolą nam zaoferować efektywną usługę audytową, a Państwu zaoszczędzić znaczne koszty audytowe oraz uzyskać wartość dodaną z audytu.
Wyrażamy zgodę na przekazanie danych elektronicznych, dotyczących mas przyjętego ZSEiE w podziale na dostawców oraz mas odpadów powstałych z ZSEiE w podziale na odbiorców w celu dokonania przez audytora wyboru próby losowej dokumentów do kontroli dokumentów (nazwy dostawców i odbiorców mogą być zastąpione dowolnymi numerami ID).
Wyrażamy zgodę na audyty cząstkowe, w trakcie roku kalendarzowego, co usprawni proces audytu z korzyścią dla obu stron.

5.	GOTOWOŚĆ DO AUDYTU:
Prosimy podać przewidywane terminy gotowości do audytu (miesiąc, rok):
1 Faza – Inspekcja zakładu przetwarzania: , 2 Faza – Kontrola dokumentów :

6.	Z JAKIEGO ŹRÓDŁA DOWIEDZIELI SIĘ PAŃSTWO O BIURZE CERTYFIKACJI SYSTEMÓW ZARZĄDZANIA PRS S.A.:
szkolenia

Internet	kontakty indywidualne

konferencje, targi	reklama w prasie

firma doradcza	materiały reklamowe

inne
7.	Osoba upoważniona do złożenia wniosku: (data, podpis)

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.

Składając wniosek jednocześnie oświadczam, że znane są nam wymagania dotyczące audytu zewnętrznego zakładu przetwarzania wynikające z ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
Ewentualne pytania prosimy kierować do Koordynatora Programu Pana Jacka Korzeniewskiego: tel. 502 504 691, jacek.korzeniewski@prs.pl

Uwaga:	zastrzegamy sobie prawo poproszenia Państwa o dodatkowe informacje, konieczne do sporządzenia oferty w przypadku, gdy informacje zawarte w niniejszym wniosku okażą się niewystarczające.

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG), a także osób wskazanych w pkt 1 i 8 formularza – dostępna jest do pobrania wraz z wnioskiem na stronie www.prs.pl, w zakładce „Certyfikacja systemów zarządzania”.

BIURO CERTYFIKACJI SYSTEMÓW ZARZĄDZANIA
cs@prs.pl

PRS S.A.

al. gen. Józefa Hallera 126

80-416 Gdańsk, Polska

Tel. (+48) 58 75 11 301

Fax (+48) 58 34 60 392

E-mail: mailbox@prs.pl

https://www.prs.pl	Zarejestrowany w:

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku

VII Wydział Gospodarczy KRS

KRS nr 0000019880

NIP: 584- 030-44-72

Kapitał zakładowy i wpłacony 8 000 000 PLN	Konta bankowe:

PLN: BIGBPLPW; PL61 1160 2202 0000 0000 6189 6958

EUR: BIGBPLPW; PL20 1160 2202 0000 0003 1549 9928

USD: BIGBPLPW; PL86 1160 2202 0000 0003 1550 0777

GBP: BIGBPLPW; PL63 1160 2202 0000 0003 1550 1385

Form. 1B/PCS-14 /AZE

2019-11-12

4/4

Patrycja Przybylska

2020-10-22

prsai8@outlook.com

Microsoft