WNIOSEK O AUDYT
ORGANIZACJI ODZYSKU SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO

Szanowni Państwo, prosimy o przesłanie poniższych informacji w celu sporządzenia oferty możliwie najlepiej spełniającej Państwa oczekiwania. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, jak również nie jest pobierana żadna opłata z tym związana. Informacje zawarte we wniosku traktowane są jako poufne.

1.	DANE ORGANIZACJI
Nazwa (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
Adres siedziby (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
Adres do korespondencji:
Liczba pracowników:
NIP:	KRS:	BDO:	REGON:
Tel.:	Fax:	Email:	WWW:
Osoba upoważniona do kontaktów ze strony Przedsiębiorcy:

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktów z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.
Imię i nazwisko:	Stanowisko:	Tel.:	Email:

2.	DANE DODATKOWE
Liczba wprowadzających sprzęt, których obowiązki wykonuje Organizacja
Masa sprzętu elektrycznego i elektronicznego wprowadzonego do obrotu przez wprowadzających sprzęt, dla których Organizacja wykonuje obowiązki [Mg]
Liczba prowadzących zakłady przetwarzania ZSEiE, z którymi Organizacja ma podpisane umowy
Czy Organizacja posiada elektroniczną ewidencję / bazę danych wystawianych dokumentów?	Tak Nie
Czy Organizacja prowadzi bezpośrednio przedsięwzięcia związane ze zbieraniem, przetwarzaniem, recyklingiem i innymi niż recykling procesami odzysku oraz unieszkodliwianiem?

Jeśli tak, to prosimy o dołączenie do niniejszego wniosku skanów zezwoleń na zbieranie / przetwarzanie odpadów, posiadanych przez Organizację.	Tak Nie

3.	GOTOWOŚĆ DO AUDYTU:
Prosimy podać przewidywane terminy gotowości do audytu (miesiąc, rok):

4.	INFORMACJE O WDROŻONYCH I CERTYFIKOWANYCH SYSTEMACH ZARZĄDZANIA:
EMAS	ISO 14001	ISO 9001	inne:

5.	Deklaracja Organizacji, dotycząca wykonania audytu
Wyjaśnienie: Zgodnie z posiadaną przez PRS S.A. interpretacją Ministerstwa Środowiska audytor może przeprowadzić audyt na próbie dokumentów tylko w przypadku, gdy nie spowoduje to zaburzenia wyników audytu. Poniższe deklaracje są dobrowolne, jednak pozwolą nam zaoferować efektywną usługę audytową, a Państwu zaoszczędzić znaczne koszty audytowe oraz uzyskać wartość dodaną z audytu.
Wyrażamy zgodę na przekazanie danych elektronicznych, dotyczących mas wprowadzonego sprzętu w podziale na wprowadzających oraz mas przetworzonego zużytego sprzętu w podziale na zakłady przetwarzania celu dokonania przez audytora wyboru próby losowej do kontroli dokumentów (nazwy wprowadzających i zakładów przetwarzania mogą być zastąpione dowolnymi numerami ID).

6.	Z JAKIEGO ŹRÓDŁA DOWIEDZIELI SIĘ PAŃSTWO O BIURZE CERTYFIKACJI SYSTEMÓW ZARZĄDZANIA PRS S.A:
szkolenia

Internet	kontakty indywidualne

konferencje, targi	reklama w prasie

firma doradcza	materiały reklamowe

inne

7.	Osoba upoważniona do złożenia wniosku: (data, podpis)

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.

Składając wniosek jednocześnie oświadczam, że znane są nam wymagania dotyczące audytu zewnętrznego organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego wynikające z ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym
i elektronicznym.
Ewentualne pytania prosimy kierować do Koordynatora Programu Pana Jacka Korzeniewskiego: tel. 502 504 691, jacek.korzeniewski@prs.pl

Uwaga:	zastrzegamy sobie prawo poproszenia Państwa o dodatkowe informacje, konieczne do sporządzenia oferty w przypadku, gdy informacje zawarte w niniejszym wniosku okażą się niewystarczające.

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG), a także osób wskazanych w pkt 1 i 8 formularza – dostępna jest do pobrania wraz z wnioskiem na stronie www.prs.pl, w zakładce „Certyfikacja systemów zarządzania”.

BIURO CERTYFIKACJI SYSTEMÓW ZARZĄDZANIA
cs@prs.pl

PRS S.A.

al. gen. Józefa Hallera 126

80-416 Gdańsk, Polska

Tel. (+48) 58 75 11 301

Fax (+48) 58 34 60 392

E-mail: mailbox@prs.pl

https://www.prs.pl	Zarejestrowany w:

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku

VII Wydział Gospodarczy KRS

KRS nr 0000019880

NIP: 584- 030-44-72

Kapitał zakładowy i wpłacony 8 000 000 PLN	Konta bankowe:

PLN: BIGBPLPW; PL61 1160 2202 0000 0000 6189 6958

EUR: BIGBPLPW; PL20 1160 2202 0000 0003 1549 9928

USD: BIGBPLPW; PL86 1160 2202 0000 0003 1550 0777

GBP: BIGBPLPW; PL63 1160 2202 0000 0003 1550 1385

Form. 1A/PCS-14 /AZE

2019-11-12

1/3

Patrycja Przybylska

2020-10-22

prsai8@outlook.com

Microsoft