W N I O S E K	dot. przeprowadzenia certyfikacji wyrobu,

dot. rozszerzenia zakresu certyfikatu,

dot. przedłużenia ważności certyfikatu.
Nr wniosku:	P- /A/	Data i podpis:
Szanowni Państwo, prosimy o przesłanie poniższych informacji w celu sporządzenia oferty na przeprowadzenie oceny zgodności wyrobu. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, jak również nie jest pobierana żadna opłata z tym związana. Informacje zawarte we wniosku traktowane są, jako poufne.

Wymagania certyfikacyjne, prawa i obowiązki wnioskodawcy są podane na stronie www.prs.pl
Informacje ogólne
Wnioskodawca:	Adres:
Status Wnioskodawcy:
producent 1)	producent marki 2)	upoważniony przedstawiciel 3)
1) producent - każda osoba fizyczna lub prawna, która wytwarza wyroby lub która zleca ich projektowanie lub wytworzenie oraz wprowadza je do obrotu pod własną
nazwą lub znakiem towarowym.
2) producent marki - szczególna grupa producentów, osoba fizyczna lub prawna, która wprowadza do obrotu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wyrób
zaprojektowany i/lub wytworzony przez producenta rzeczywistego, identyczny pod względem konstrukcyjno – technologicznym z wyrobem wprowadzanym do
obrotu przez producenta rzeczywistego

3) upoważniony przedstawiciel - każda osoba fizyczna lub prawna mająca miejsce zamieszkania lub siedzibę w Unii Europejskiej, która otrzymała pisemne
pełnomocnictwo od producenta do działania w jego imieniu w odniesieniu do określonych zadań
Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy
w:	KRS:	NIP:	REGON:
Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej	TAK NIE
Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany forma prawną przedsiębiorstwa):
Producent (jeżeli inny niż Wnioskodawca)
Nazwa:	Adres:
Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy
w:	KRS:	NIP:	REGON:
Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej	TAK NIE
Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany forma prawną przedsiębiorstwa):
Wyrób podlegający ocenie zgodności z dyrektywami UE (proszę podać nazwę - nazwa własna wyrobu, typ, itp., zgodnie z etykietą wyrobu. Podana nazwa wyrobu będzie obowiązywała na każdym etapie procesu oceny zgodności):
Dyrektywa lub Rozporządzenie UE:	Moduł(y):	Data gotowość do certyfikacji:
MED	PPER	PED	SPV	EMC	BSP	MD
Liczba pracowników zaangażowanych w czynności związane z certyfikacją	ogólna:
w projektowaniu:
w produkcji:
w kontroli jakości:
Wykaz wymagań i norm, które mają zastosowanie do danego wyrobu:
Uznania, certyfikaty posiadane przez Wnioskodawcę/Producenta:

Deklaracje Wnioskodawcy:
Potwierdzam, że zapoznałem się i zrozumiałem ogólne wymagania dotyczące systemu certyfikacji wyrobów.

Potwierdzam, że wniosek o ocenę zgodności nie został złożony do innej jednostki notyfikowanej.

Zobowiązuję się do spełnienia wszystkich wymagań związanych z ubieganiem się o certyfikację wyrobu.

Zobowiązuję się do dostarczenia kompletnej dokumentacji technicznej wyrobu oraz wszelkich informacji niezbędnych do oceny wyrobów.

Potwierdzam, że wyrób przedstawiony do certyfikacji nie był przedmiotem współpracy między Wnioskodawcą a PRS S.A. (np. na etapie projektowania).

Potwierdzam, że zapoznałem się z wymaganiami opisanymi w załączniku 3 do PCW-01/BSP w szczególności wymagań stawianych producentom podczas przeprowadzania oceny zgodności w procesie certyfikacji BSP (dotyczy tylko procesu oceny zgodności Bezzałogowych Statków Powietrznych).

Załączniki do wniosku (jeżeli mają zastosowanie):
Lp.	Nazwa Załącznika	Załączony dokument	Uwagi
a)	Dokumentacja techniczna wyrobu umożliwiająca przeprowadzenie oceny zgodności zgodnie z wymaganiami dyrektywy i innych dokumentów normatywnych
b)	Raporty z badań (jeśli były wykonywane)
c)	Dokumentacja Systemu Zapewnienia Jakości Produkcji
d)	Analiza i ocena ryzyka
e)	Uznania, certyfikaty posiadane przez producenta
f)	Obliczenia
g)	Wykaz zastosowanych materiałów i komponentów
h)	KRS lub Wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej
i)	Inne dokumenty (np. wzór wyrobu i/lub kompletny egzemplarz do badań)
j)	Potwierdzenie kompetencji pilota BSP, w zakresie przeprowadzanej oceny zgodności i badań weryfikacyjnych BSP
k)	Kopia pełnomocnictwa od producenta do działania w jego imieniu w odniesieniu do określonych zadań (dotyczy Upoważnionego Przedstawiciela)
l)	Kopia umowy o współpracy pomiędzy producentem a producentem marki (dotyczy Producenta Marki)
Informacje dodatkowe
Czy Wnioskujący w czasie ważności certyfikatu otrzymał reklamacje dotyczące wyrobów objętych zakresem certyfikatu (dotyczy rozszerzenia, przedłużenia, odnowienia certyfikatu)?	TAK NIE N/D
Czy Wnioskujący ma jakiekolwiek powiązania (np. biznesowe) z wykonawcą badań,
których wyniki zostały dostarczone wraz z niniejszym wnioskiem? (jeżeli ma zastosowanie)	TAK NIE N/D
Przedstawiciel wnioskodawcy upoważniony do kontaktów:
Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktów z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.
Imię i nazwisko:	Stanowisko:
Tel:	Email:
Podpis:	Data:

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez Polski Rejestr Statków S.A. z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez Polski Rejestr Statków S.A. z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Polski Rejestr Statków S.A. z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG),
a także osób wskazanych do kontaktu w p. 12 formularza

Zgodnie z przepisem art. 13 ust. 1 i ust. 2, art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz.U.UE.L.2016.119.1 z dnia 04.05.2016 r.), zwanego w dalszej części RODO, PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku, zwana w dalszej części Spółką, informuje, że:

Administrator Danych Osobowych

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku (adres: al. gen. Józefa Hallera 126, 80-416 Gdańsk, tel.: + 48 58 346 17 00, + 48 58 751 11 00, adres e-mail: mailbox@prs.pl).

I. Inspektor Ochrony Danych

Spółka wyznaczyła Inspektora Ochrony Danych, z którym może Pani/Pan skontaktować się w sprawach ochrony swoich danych osobowych pod numerem tel.: + 48 58 751 12 97, e-mailem: iod@prs.pl lub pisemnie na adres siedziby Spółki, wskazany powyżej.

II. Cele i podstawy przetwarzania

1. Pani/Pana dane osobowe są niezbędne do przygotowania oferty i wzoru umowy, której jest Pani/Pan stroną. W związku z powyższym Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisu art. 6 ust. 1 lit. b) RODO w celu prawidłowego oraz zgodnego z zamiarem stron negocjacji zawarcia właściwej umowy. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem przygotowania oferty i projektu umowy. Podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność przedstawienia umowy, zawarcia umowy/utrudnienie w prawidłowym realizowaniu umowy.

2. W przypadku Zgody nr 1, 2 oraz 3 Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisu art. 6 ust. 1 lit. a) RODO tj. Pani/Pana zgody w celach marketingowych, doboru usług do Pani/Pana zainteresowań lub w celu badania Pani/Pana satysfakcji z realizowanych usług.

3. Jeżeli jest Pani/Pan jedynie osobą wskazaną do kontaktu zgodnie z pkt 12 formularza powyżej, Pani/Pana dane wskazane w pkt 12 formularza powyżej przetwarzane będą z uwagi na prawnie uzasadniony interes Administratora, a mianowicie w celu przygotowania oferty i wzoru umowy oraz jej ewentualnego zawarcia z podmiotem, wskazanym w formularzu powyżej, który przekazał nam Pani/Pana dane. Interes Administratora koncentruje się wokół rozwijania oferty handlowej i przedsiębiorstwa oraz rachunku ekonomicznego przy poszanowaniu Pani/Pana prywatności i praw, w tym poprzez przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w minimalnym zakresie, koniecznym do osiągnięcia tego celu. Pani/Pana dane zostały nam formalnie przekazane przez podmiot wskazany w formularzu powyżej.

4. Spółka nie planuje przetwarzać Pani/Pana danych osobowych w celu innym niż cel, w którym Pani/Pana dane osobowe zostały zebrane. Gdyby zaistniała potrzeba przetwarzania danych w innym celu, Spółka przed planowanym przetwarzaniem poinformuje Panią/Pana o tym innym celu oraz udzieli w tym zakresie wszelkich innych, stosownych informacji.

III. Prawo do sprzeciwu

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania przez Spółkę Pani/Pana danych opisanych powyżej. Spółka przestanie przetwarzać Pani/Pana dane w tych celach, chyba że Spółka będzie w stanie wykazać, że w stosunku do Pani/Pana danych istnieją dla Spółki ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pani/Pana interesów, praw i wolności lub Pani/Pana dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

Jeżeli Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na potrzeby marketingu bezpośredniego, ma Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych na potrzeby takiego marketingu, w tym profilowania, w zakresie, w jakim przetwarzanie jest związane z takim marketingiem bezpośrednim. W takiej sytuacji Pani/Pana dane nie będą już w tym celu przetwarzane.

IV. Okres przechowywania danych

1. W przypadku pkt II.1 oraz II.3 powyżej Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres przygotowania i obowiązywania oferty, do momentu ewentualnego zawarcia umowy.

2. W przypadku pkt II.2 powyżej Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu, aż zgłosi Pani/Pan sprzeciw względem ich przetwarzania lub zostanie ustalone, że się zdezaktualizowały.

V. Odbiorcy danych

1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy i współpracownicy Polskiego Rejestru Statków Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione także podmiotom z naszej grupy kapitałowej (spółkom zależnym) oraz oddziałom (polskim i zagranicznym).

2. Do Pani/Pana danych mogą też mieć dostęp nasi podwykonawcy (podmioty przetwarzające), tj. firmy księgowe, prawnicze, informatyczne, agencje marketingowe.

3. Administrator nie przekazuje Pani/Pana danych do Państw trzecich ani organizacji międzynarodowych.

VI. Prawa osób, których dane dotyczą

1. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu:

prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;

prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych;

prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych;

prawo do przenoszenia danych;

prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

2. Zgodnie z uprawnieniem z podpunktu 6) powyżej, ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

VII. Informacja o dobrowolności podania danych

1. Podanie danych w kontekście przygotowania oferty przez Administratora i doprowadzenia do zawarcia umowy ma charakter dobrowolny, jednakże jest konieczne do przygotowania oferty i projektu umowy, której zawarciem jest Pani/Pan zainteresowana/y.

2. W przypadku Zgody nr 1, 2 i 3 podanie danych ma charakter dobrowolny.

VIII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji

1. W procesie zawarcia i wykonywania umowy Spółka nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o podane przez Panią/Pana dane.

2. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Zgodnie z przepisem art. 4 pkt 4) RODO, "profilowanie" oznacza dowolną formę zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, które polega na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej, w szczególności do analizy lub prognozy aspektów dotyczących efektów pracy tej osoby fizycznej, jej sytuacji ekonomicznej, zdrowia, osobistych preferencji, zainteresowań, wiarygodności, zachowania, lokalizacji lub przemieszczania się.

BIURO CERTYFIKACJI WYROBÓW I OSÓB
cw@prs.pl
Form. 1/PCW-01

Ed. 2022-05-05

PRS S.A.

al. gen. Józefa Hallera 126

80-416 Gdańsk, Polska

Tel. (+48) 58 75 11 301

Fax (+48) 58 34 60 392

E-mail: mailbox@prs.pl

https://www.prs.pl	Zarejestrowany w:

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku

VII Wydział Gospodarczy KRS

KRS nr 0000019880

NIP: 584- 030-44-72

Kapitał zakładowy i wpłacony 8 000 000 PLN	Konta bankowe:

PLN: BIGBPLPW; PL61 1160 2202 0000 0000 6189 6958

EUR: BIGBPLPW; PL20 1160 2202 0000 0003 1549 9928

USD: BIGBPLPW; PL86 1160 2202 0000 0003 1550 0777

GBP: BIGBPLPW; PL63 1160 2202 0000 0003 1550 1385

1/1

Witold Freza

2022-05-06

Julia Strobel