WNIOSEK O AUDYT
PRZEDSIĘBIORCY WYSTAWIAJĄCEGO DOKUMENTY DPO, DPR, EDPO, EDPR *)

Szanowni Państwo, prosimy o przesłanie poniższych informacji w celu sporządzenia oferty możliwie najlepiej spełniającej Państwa oczekiwania. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, jak również nie jest pobierana żadna opłata z tym związana. Informacje zawarte we wniosku traktowane są jako poufne.

Wymagania audytowe, prawa i obowiązki wnioskodawcy podane są w „Zasadach audytowania przedsiębiorcy wystawiającego dokumenty DPO, DPR, EDPO, EDPR”.

1.	DANE PRZEDSIĘBIORCY
Nazwa (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
Adres siedziby (zgodnie z dokumentem rejestrowym):
Adres do korespondencji:
Liczba pracowników przetwarzających odpady:
NIP:	KRS:	BDO:	REGON:
Tel.:	Fax:	Email:	WWW:
Osoba upoważniona do kontaktów ze strony Przedsiębiorcy:

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktów z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.
Imię i nazwisko:	Stanowisko:	Tel.:	Email:
Produkowane wyroby lub usługi wg Polskiej Klasyfikacji Działalności Gospodarczej – PKD:	Kod PKD:

2.	Informacje o odpadach opakowaniowych
Rodzaj odpadu	Roczna masa odpadów [Mg] *)	Roczna masa odpadów potwierdzona dokumentami [Mg]*)
Dopuszczonych do przetworzenia	Faktycznie przetworzonych	DPO	DPR	EDPO	EDPR
z tworzyw sztucznych
z aluminium
ze stali
z papieru i tektury
ze szkła
z drewna
wielomateriałowe
po środkach niebezpiecznych
*) Uwaga: roczną masę odpadów potwierdzoną dokumentami oraz ilość dokumentów (pkt. 3) prosimy podać w oparciu
o zakończony rok, podlegający audytowi, a jeśli składają Państwo niniejszy wniosek w trakcie trwania roku podlegającego audytowi, to prosimy podać całoroczną prognozę w oparciu o dane z lat ubiegłych oraz dane
z bieżącego roku.
Informacje o dokumentach
Rodzaj dokumentów	Roczna ilość dokumentów*)	w tym pochodzące z gosp. dom.	Miejsce przechowywania dokumentów
Wystawione dokumenty DPO, DPR, EDPO, EDPR	siedziba, oddziały
Powiązane Karty Przekazania Odpadów (KPO)
siedziba, oddziały
Powiązane faktury zakupu odpadów do procesu recyklingu
siedziba, oddziały
Powiązane dokumenty celne lub euro faktury
siedziba, oddziały
Czy firma posiada elektroniczną ewidencję / bazę danych, obejmującą min. dokumenty DPO, DPR, EDPO, EDPR razem z powiązanymi KPO?	Tak	Nie

Informacje dotyczące lokalizacji (oddziałów/zakładów)
Jeśli występuje więcej niż jedna lokalizacja, w której wykonuje się odzysk odpadów lub wysyłkę za granicę odpadów, będące podstawą wystawienia dokumentów DPR, DPO, EDPR lub EDPO, prosimy o szczegółowe informacje nt. punktów zawartych
w poniższej tabeli dla każdej z lokalizacji osobno (w razie potrzeby prosimy skopiować tabelę).
4.a. Nazwa lokalizacji (zakładu/oddziału)
Dokładny adres
Posiadane zezwolenia /pozwolenia *)	Rodzaj zezwolenia/pozwolenia:

na przetwarzanie odpadów, data wydania: , czas obowiązywania:

na zbieranie odpadów,	data wydania: , czas obowiązywania:

zintegrowane, data wydania: , czas obowiązywania:
Stosowana technologia i stopień złożoności procesów	Rodzaj stosowanej technologii:

prosta mechaniczna (np. naprawa palet, mielenie, strzępienie, rozdrabnianie)

zaawansowana mechaniczna (np. uzdatnianie stłuczki, mycie połączone z mieleniem i granulacją)

termiczna lub chemiczna (np. przetapianie, spalanie, rozpuszczanie)

brak procesów związanych z użyciem technologii (pośrednictwo w obrocie)
Opis instalacji/urządzeń
do przetwarzania odpadów	- instalacja , proces odzysku , moc przerobowa - roczna ,	godzinowa
- urządzenie , proces odzysku , moc przerobowa - roczna , godzinowa
Produkty (dotyczy DPR)	Prosimy wymielić produkty, które powstają w wyniku przetwarzania odpadów:

Informacja o stosowaniu utraty statusu odpadu	Lokalizacja jest objęta systemem zarządzania potwierdzającym spełnianie kryteriów utraty statusu odpadu: Tak Nie
*) Uwaga: Prosimy o dołączenie do niniejszego wniosku skanów posiadanych przez Państwa zezwoleń/pozwoleń w zakresie gospodarki odpadami; każde zezwolenie/pozwolenie prosimy zeskanować w osobnym pliku.

5.	Deklaracja Organizacji, dotycząca wykonania kontroli dokumentów (2 Faza audytu)
Wyjaśnienie: Zgodnie z posiadaną przez PRS S.A. interpretacją Ministerstwa Środowiska audytor ma obowiązek skontrolować wszystkie dokumenty DPO, DPR, EDPO, EDPR oraz dokumenty powiązane (ewidencja odpadów, faktury VAT, dokumenty celne). Poniższe deklaracje są dobrowolne jednak pozwolą nam zaoferować efektywną usługę audytową, a Państwu zaoszczędzić znaczne koszty audytowe oraz uzyskać wartość dodaną z audytu.
Wyrażamy zgodę na przekazanie danych elektronicznych (dane ewidencyjne dotyczące DPO, DPR, EDPO, EDPR + KPO + KEO
+ faktury/dokumenty celne), pozwalających na przeprowadzenie elektroniczno-tradycyjnej kontroli dokumentów, co umożliwi znaczne skrócenie czasu audytu oraz wpłynie na zmniejszenie kosztów audytu.
Wyrażamy zgodę na audyty cząstkowe, w trakcie roku kalendarzowego, co usprawni proces audytu z korzyścią dla obu stron
(np. przygotowanie dokumentów na audyt, czas na wdrożenie zaleceń audytowych).

6.	GOTOWOŚĆ DO AUDYTU:
Prosimy podać przewidywane terminy gotowości do audytu (miesiąc, tydzień roku):
1 Faza – Inspekcja lokalizacji: , 2 Faza – Kontrola dokumentów : , 1 i 2 Faza razem: .

Jesteśmy zainteresowani podziałem 2-giej Fazy na okresy (miesiąc, tydzień roku):
półroczne: 1 półrocze , 2 półrocze .
kwartalne: 1 kwartał , 2 kwartał , 3 kwartał , 4 kwartał .

7.	Z JAKIEGO ŹRÓDŁA DOWIEDZIELI SIĘ PAŃSTWO O BIURZE CERTYFIKACJI SYSTEMÓW ZARZĄDZANIA PRS S.A.:
szkolenia

Internet	kontakty indywidualne

konferencje, targi	reklama w prasie

firma doradcza	materiały reklamowe

inne

8.	Osoba upoważniona do złożenia wniosku: (data, podpis)

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.

Składając wniosek jednocześnie oświadczam, że znane są nam wymagania dotyczące audytu zewnętrznego przedsiębiorców wystawiających dokumenty DPO, DPR, EDPO lub EDPR wynikające z ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami
i odpadami opakowaniowymi.
Ewentualne pytania prosimy kierować do Koordynatora Programu Pana Jacka Korzeniewskiego: tel. 502 504 691, jacek.korzeniewski@prs.pl

) * Uwaga:	zastrzegamy sobie prawo poproszenia Państwa o dodatkowe informacje, konieczne do sporządzenia oferty w przypadku, gdy informacje zawarte w niniejszym wniosku okażą się niewystarczające.

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG), a także osób wskazanych w pkt 1 i 8 formularza – dostępna jest do pobrania wraz z wnioskiem na stronie www.prs.pl, w zakładce „Certyfikacja systemów zarządzania”.

BIURO CERTYFIKACJI SYSTEMÓW ZARZĄDZANIA
cs@prs.pl

PRS S.A.

al. gen. Józefa Hallera 126

80-416 Gdańsk, Polska

Tel. (+48) 58 75 11 301

Fax (+48) 58 34 60 392

E-mail: mailbox@prs.pl

https://www.prs.pl	Zarejestrowany w:

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku

VII Wydział Gospodarczy KRS

KRS nr 0000019880

NIP: 584- 030-44-72

Kapitał zakładowy i wpłacony 8 000 000 PLN	Konta bankowe:

PLN: BIGBPLPW; PL61 1160 2202 0000 0000 6189 6958

EUR: BIGBPLPW; PL20 1160 2202 0000 0003 1549 9928

USD: BIGBPLPW; PL86 1160 2202 0000 0003 1550 0777

GBP: BIGBPLPW; PL63 1160 2202 0000 0003 1550 1385

Form. 1/PCS-14 /AZO

2019-10-31

1/4

Patrycja Przybylska

2020-10-22

prsai8@outlook.com