WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ

1.	Jednostka certyfikująca osoby:
1.1	Nazwa	Polski Rejestr Statków S.A.
1.2	Adres	al. gen. Józefa Hallera 126, 80-416 Gdańsk
1.3	Nr NIP	584-030-44-72
1.4	Nr akredytacji	AC 206
1.5	Zasady certyfikacji spawaczy	Dostępne na stronie www.prs.pl
1.6	Telefon	(+48) 58 75 11 273
1.7	e-mail	dc@prs.pl
1.8	Nr rej. Wniosku	P ̶ / A /

2.	Dane wnioskodawcy (pracodawcy):
2.1	Nazwa
2.2	Adres
2.3	Nr NIP
2.4	Osoba upoważniona do złożenia wniosku/do kontaktu.

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktu z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.

2.5	Telefon
2.6	e-mail

3.	Dane osoby wykonujące połączenie nierozłączne:

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać nw. osobę z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.
3.1	Imię nazwisko
3.2	Adres
3.3	Data urodzenia 1)
3.4	Miejsce pracy
3.5	Nr książeczki spawacza/operatora (jeśli posiada)

4.	Wnioskowany zakres certyfikacji:
4.1	Norma kwalifikacji 2) :	Uprawnienia PED	Uprawnienia SPVD
PN-EN ISO 9606-1:2017-10 (stal)
PN-EN ISO 9606-2:2007 (Al i stopy)
PN-EN ISO 9606-3:2001 (Cu i stopy)
------
PN-EN ISO 14732:2014-01
PN-EN ISO 13585:2012
------
4.2	Rodzaj egzaminu	Początkowa certyfikacja	Ponowna certyfikacja
4.3	Wnioskowany zakres na podstawie	nr: (podać numer i załączyć kopię)
4.4	Kwalifikacja na podstawie technologii spawania/zgrzewania/lutowania	nr: (podać numer i załączyć kopię)
5.	Wnioskowany zakres egzaminu:
5.1	Numer procesu wg PN-EN ISO 4063:2011	: /
5.2	Sposób przeniesienia spoiwa 3)
5.3	Typ wyrobu
5.4	Grupa materiału podstawowego wg normy
(załączyć kopię atestu)	: ; ;
5.5	Grupa, oznaczenie materiału dodatkowego
(FM tylko dla PN-EN ISO 9606-1), (załączyć kopię atestu)	;
5.6	Typ materiału dodatkowego	;
5.7	Grubość materiału podstawowego t [mm]	t=
5.8	Grubość spoiny s [mm] (tylko dla BW lub B)	s=
5.9	Średnica zewnętrzna rury [mm]	(
5.10	Pozycja spawania wg PN-EN ISO 6947:2011
5.11	Typ spoiny	BW FW
5.12	Rodzaj spoiny
5.13	Szczegóły wykonania spoiny czołowej/pachwinowej	/
5.14	Rodzaj podkładki
5.15	Gaz osłonowy wg PN-EN ISO 14175:2009 / Topnik	; ;
5.16	Rodzaj i biegunowość prądu
5.17	Uzupełniające złącze ze spoiną pachwinową
w pozycji PB	TAK	NIE N/D
5.18	Rodzaj spawania (wypełnić jedną z opcji) 5)	Spawanie zmechanizowane	Spawanie automatyczne
5.19	Rodzaj zgrzewania 5)
5.20	Śledzenie złącza 5)
5.21	Kontrola długości łuku 5)
5.22	Kontrola wizualna 5)
------
5.23	Podkładka 5)	TAK	NIE	------
5.24	Wkładka spoiwa 5)	TAK	NIE	------
5.25	Rowek spawalniczy 5)
5.26	Odstęp [mm] 5)
5.27	Typ stanowiska do spawania/zgrzewania 5)
5.28	Rodzaj spoiwa wg PN-EN ISO 17672 6)
5.29	Sposób dozowania spoiwa 6)	FF PP
5.30	Rodzaj złącza 6)	B O T
5.31	Długość zakładki [mm] 6)	L=
5.32	Kierunek płynięcia spoiwa 6)	H UV VD
5.33	Stopień mechanizacji 6)
5.34	Inne zmienne zasadnicze 7)
6.	Lista wymaganych załączników, które należy złożyć wraz z wnioskiem:
atesty materiałów podstawowych i dodatkowych,

kopie certyfikatów spawacza (jeśli dotyczy),

dowód wniesienia opłaty,

aktualne badania lekarskie 4),	instrukcje technologiczną

kopia zaświadczenia i/lub książeczki z ukończenia kursu (nie dot. ponownej Certyfikacji),

oznaczenie poprzedniego uprawnienia (jeśli dotyczy),
nr certyfikatu: (podać numer).
7.	Uwagi:
7.1	wnioskujący wypełnia i podpisuje wniosek o certyfikację i przesyła w wersji elektronicznej na adres mailowy wskazany w punkcie 1.7,

umowa o certyfikację personelu spawalniczego zostanie wysłana po przeglądzie merytorycznym kryteriów deklarowanych w niniejszym wniosku,

wniosku oraz podpisaną umowę należy dostarczyć w oryginale najpóźniej w dniu egzaminu, przed przystąpieniem do egzaminu.
7.2	Opis odnośników:

1) - minimalny wymagany wiek kandydata – 18 lat,

2) - zaznaczyć właściwe,

3) - tylko dla procesów 131, 135, 138,

4) - niniejszym oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na udział w egzaminie(ach),
5) - tylko dla procesów certyfikowanych wg PN-EN ISO 14732:2014-01,

6) - tylko dla procesów certyfikowanych wg PN-EN ISO 13585:2012,
7) - w przypadku egzaminu dla lutowacza operatora wpisać należy rodzaj urządzenia do lutowania.
7.3	W przypadku składania wniosku na większą liczbę pozycji spawania, grup materiałowych, procesów itp., należy załączyć kolejne wypełnione formularze.

………………………………………………….......

(miejscowość, data)

………………………………………………….......

(podpis wnioskodawcy)

………………………………………………….......

(podpis koordynatora)
8.	Zobowiązuję się:
przestrzegać odpowiednich postanowień i zasad, dotyczących certyfikowania personelu spawalniczego,

nie ujawniać poufnych materiałów egzaminacyjnych oraz nie uczestniczyć w nieuczciwych praktykach podczas egzaminu,

do zapoznania się z „Zasadami Certyfikacji Personelu Spawalniczego” publikowanymi na stronie internetowej www.prs.pl,

wykorzystywać certyfikat zgodnie z uzyskanym zakresem kwalifikacji,

nie wykorzystywać certyfikatu w sposób mogący narazić na szwank dobre imię PRS S.A. oraz nie składać oświadczeń, które PRS S.A. może uznać za wprowadzające w błąd lub nieuprawnione,

po zawieszeniu lub unieważnieniu certyfikatu zaprzestać wykorzystywania i powoływania się na certyfikat oraz zwrócić certyfikat do PRS S.A.,

wykorzystywać posiadany certyfikat tylko w celu udokumentowania zakresu posiadanych uprawnień,

nie wykorzystywać certyfikatu lub raportu, ani jakiejkolwiek ich części, w sposób wprowadzający w błąd,

do bezzwłocznego informowania PRS S.A. o sprawach, które wpływają na zdolność do dalszego spełniania wymagań
certyfikacyjnych.
9.	Wnioskuję o dostosowanie egzaminu do specjalnych potrzeb. Jeśli TAK, to jakich?	TAK	NIE

………………………………………………….......

(miejscowość, data)

………………………………………………….......

(podpis wnioskodawcy)

………………………………………………….......

(podpis koordynatora)

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez Polski Rejestr Statków S.A. z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez Polski Rejestr Statków S.A. z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez Polski Rejestr Statków S.A. z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Polski Rejestr Statków S.A. z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG),
a także osób wskazanych do kontaktu pkt 2.4 oraz spawacza wskazanego w pkt 3 formularza

Zgodnie z przepisem art. 13 ust. 1 i ust. 2, art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz.U.UE.L.2016.119.1 z dnia 04.05.2016 r.), zwanego w dalszej części RODO, Polski Rejestr Statków Spółka Akcyjna z siedzibą
w Gdańsku, zwana w dalszej części Spółką, informuje, że:

Administrator Danych Osobowych

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Polski Rejestr Statków Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku (adres:
al. gen. Józefa Hallera 126, 80-416 Gdańsk, tel.: + 48 58 346 17 00, + 48 58 751 11 00, adres e-mail: mailbox@prs.pl).

I. Inspektor Ochrony Danych

Spółka wyznaczyła Inspektora Ochrony Danych, z którym może Pani/Pan skontaktować się w sprawach ochrony swoich danych osobowych pod numerem tel.: + 48 58 751 12 97, e-mailem: iod@prs.pl lub pisemnie na adres siedziby Spółki, wskazany w pkt I.

II. Cele i podstawy przetwarzania

1. Pani/Pana dane osobowe są niezbędne do przygotowania oferty i wzoru umowy, której jest Pani/Pan stroną. W związku
z powyższym Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisu art. 6 ust. 1 lit. b) RODO w celu prawidłowego oraz zgodnego z zamiarem stron negocjacji zawarcia właściwej umowy. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem przygotowania oferty i projektu umowy. Podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność przedstawienia umowy, zawarcia umowy/utrudnienie w prawidłowym realizowaniu umowy.

2. W przypadku Zgody nr 1, 2 oraz 3 Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisu art. 6 ust. 1 lit. a) RODO tj. Pani/Pana zgody w celach marketingowych, doboru usług do Pani/Pana zainteresowań lub w celu badania Pani/Pana satysfakcji z realizowanych usług.

3. Jeżeli jest Pani/Pan jedynie osobą wskazaną do kontaktu zgodnie z pkt 2.4 lub spawaczem wskazanym w pkt 3 formularza powyżej Pani/Pana dane wskazane w pkt 2.4 lub 3 formularza powyżej przetwarzane będą z uwagi na prawnie uzasadniony interes Administratora, a mianowicie w celu przygotowania oferty i wzoru umowy oraz jej ewentualnego zawarcia z podmiotem, wskazanym w formularzu powyżej, który przekazał nam Pani/Pana dane. Interes Administratora koncentruje się wokół rozwijania oferty handlowej i przedsiębiorstwa oraz rachunku ekonomicznego przy poszanowaniu Pani/Pana prywatności i praw, w tym poprzez przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w minimalnym zakresie, koniecznym do osiągnięcia tego celu. Pani/Pana dane zostały nam formalnie przekazane przez podmiot wskazany w formularzu powyżej.

4. Spółka nie planuje przetwarzać Pani/Pana danych osobowych w celu innym niż cel, w którym Pani/Pana dane osobowe zostały zebrane. Gdyby zaistniała potrzeba przetwarzania danych w innym celu, Spółka przed planowanym przetwarzaniem poinformuje Panią/Pana o tym innym celu oraz udzieli w tym zakresie wszelkich innych, stosownych informacji.

III. Prawo do sprzeciwu

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania przez Spółkę Pani/Pana danych opisanych powyżej. Spółka przestanie przetwarzać Pani/Pana dane w tych celach, chyba że Spółka będzie w stanie wykazać,
że w stosunku do Pani/Pana danych istnieją dla Spółki ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pani/Pana interesów, praw i wolności lub Pani/Pana dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

Jeżeli Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na potrzeby marketingu bezpośredniego, ma Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych na potrzeby takiego marketingu,
w tym profilowania, w zakresie, w jakim przetwarzanie jest związane z takim marketingiem bezpośrednim. W takiej sytuacji Pani/Pana dane nie będą już w tym celu przetwarzane.

IV. Okres przechowywania danych

1. W przypadku pkt II.1 oraz II.3 powyżej Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres przygotowania
i obowiązywania oferty, do momentu ewentualnego zawarcia umowy.

2. W przypadku pkt II.2 powyżej Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu, aż zgłosi Pani/Pan sprzeciw względem ich przetwarzania lub zostanie ustalone, że się zdezaktualizowały.

V. Odbiorcy danych

1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy i współpracownicy Polskiego Rejestru Statków Spółka Akcyjna
z siedzibą w Gdańsku. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione także podmiotom z naszej grupy kapitałowej (spółkom zależnym) oraz oddziałom (polskim i zagranicznym).

2. Do Pani/Pana danych mogą też mieć dostęp nasi podwykonawcy (podmioty przetwarzające), tj. firmy księgowe, prawnicze, informatyczne, agencje marketingowe.

3. Administrator nie przekazuje Pani/Pana danych do Państw trzecich ani organizacji międzynarodowych.

VI. Prawa osób, których dane dotyczą

1. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu:

prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;

prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych;

prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych;

prawo do przenoszenia danych;

prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

2. Zgodnie z uprawnieniem z podpunktu 6) powyżej, ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

VII. Informacja o dobrowolności podania danych

1. Podanie danych w kontekście przygotowania oferty przez Administratora i doprowadzenia do zawarcia umowy ma charakter dobrowolny, jednakże jest konieczne do przygotowania oferty i projektu umowy, której zawarciem jest Pani/Pan zainteresowana/y.

2. W przypadku Zgody nr 1, 2 i 3 podanie danych ma charakter dobrowolny.

VIII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji

1. W procesie zawarcia i wykonywania umowy Spółka nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o podane przez Panią/Pana dane.

2. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Zgodnie z przepisem art. 4 pkt 4) RODO, "profilowanie" oznacza dowolną formę zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, które polega na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej, w szczególności do analizy lub prognozy aspektów dotyczących efektów pracy tej osoby fizycznej, jej sytuacji ekonomicznej, zdrowia, osobistych preferencji, zainteresowań, wiarygodności, zachowania, lokalizacji lub przemieszczania się.

BIURO CERTYFIKACJI WYROBÓW I OSÓB

PION CERTYFIKACJI
Tel. (+48) 58 75 11 273

Fax (+48) 58 34 17 769

E-mail: dc@prs.pl

Polski Rejestr Statków S.A.

al. gen. Józefa Hallera 126

80-416 Gdańsk

Tel. (+48) 58 75 11 301

Fax (+48) 58 34 60 392

E-mail: mailbox@prs.pl

http://www.prs.pl/	Zarejestrowany w:

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku

VII Wydział Gospodarczy KRS

KRS nr 0000019880

NIP: 584-030-44-72

Kapitał zakładowy i wpłacony 8 000 000 PLN

PLN: BIGBPLPW; PL61 1160 2202 0000 0000 6189 6958

PLN: CITIPLPX; PL73 1030 1117 0000 0000 0830 0201

EUR: BIGBPLPW; PL20 1160 2202 0000 0003 1549 9928

USD: BIGBPLPW; PL86 1160 2202 0000 0003 1550 0777

GBP: BIGBPLPW; PL63 1160 2202 0000 0003 1550 1385

Form. 7/PCW-01 /CSM
2019-04-19

2/5

PRS Certyfikacja

Dokumenty ogólne

PRS Certyfikacja

termin wdrożenia - 01.07.2014

Mirosław Klimek

2019-04-19

AWojtkowiak-Iwanow

Pion Certyfikacji

PRS S.A.